MODULO PER IL PAGAMENTO CON CARTA DI
CREDITO
Da stampare/fotocopiare
e spedire, insieme alle fotocopie della carta di credito, (fronte/retro) e del
documento d’identità (fronte/retro) per esempio carta d’identità, passaporto,
patente di guida via fax allo 06-87.14.82.33
Cognome e nome __________________________________________________________
Via
______________________________________________________________________
CAP ___________ Città
__________________________________Stato ______________
Telefono _________________ Fax
_________________ e-mail ______________________
Per Acquisto Prodotto/i
Inserire Quantità; Codice
prodotto/i: ______________________________________________
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Vi autorizzo ad
addebitare l'importo di € _________________________________________
sulla mia carta di credito □ VISA, □ Master, □ Diners, □ Sella
Maestro, □ American
Express
N° (tutte le 16 cifre)
___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/___/
CV2 (ultime tre cifre sulla faccia
posteriore della carta) ___/__/___/
Nome del Titolare ________________________________________________________
Data di scadenza __________________
Data________________ Firma_______________________________________